自家用電気工作物 様式一覧

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主任技術者関連様式

主任技術者選任又は解任届出書(電気事業法施行規則様式第46) PDF ワード
主任技術者選任許可申請書(電気事業法施行規則様式第45) PDF ワード
主任技術者兼任承認申請書(電気事業法施行規則様式第44) PDF ワード
※外部委託承認申請書は外部委託承認申請書関連様式の項を参照のこと

保安規程関連様式

保安規程届出書(電気事業法施行規則様式第41) PDF ワード
保安規程変更届出書(電気事業法施行規則様式第42) PDF ワード

外部委託承認申請書関連様式

共通書類

保安管理業務外部委託承認申請書(様式第43) PDF ワード
設備条件確認書例 PDF ワード
【設備条件確認書補足】絶縁監視装置等の設置に係る設備調査表例 PDF ワード
【設備条件確認書補足】絶縁監視装置及び警報発生時の応動に関する説明書例 PDF ワード
【設備条件確認書補足】漏電遮断器の設置に係る設備調査表例 PDF ワード
実務経歴証明書例(委託先が初回受託の場合) PDF ワード
試験装置貸出承諾書例(委託先が初回受託の場合) PDF ワード

委託先が個人の場合

委託契約の相手方の執務に関する説明書例 PDF ワード
委託契約の相手方が他に委託契約をしている事業場一覧表例 PDF ワード
委託契約書例 PDF ワード
委託契約書例(無停電年次点検を実施する場合) PDF ワード
宣誓書例 PDF ワード
他に職業を有していないことの説明書例(委託先が初回受託の場合) PDF ワード
機械器具の保有状況届出書例(委託先が初回受託の場合) PDF ワード

委託先が保安法人の場合

委託契約の相手方の執務に関する説明書例 PDF ワード
委託契約の相手方が他に委託契約をしている事業場一覧表例 PDF ワード
委託契約書例 PDF ワード
委託契約書例(無停電年次点検を実施する場合) PDF ワード
宣誓書例 PDF ワード
雇用証明書例(委託先が初回受託の場合) PDF ワード
保安業務担当者を他の業務に従事させていないことの説明書例 PDF ワード
機械器具の保有状況届出書例(委託先が初回受託の場合) PDF ワード
【機械器具の保有状況届出書補足】機械器具の保有状況別表例 エクセル
保安管理業務マネジメント規程(委託先が初回受託の場合) PDF ワード

各種変更手続き様式

事業用電気工作物設置者地位承継届出書(電気事業法施行規則様式第62の2) PDF ワード
自家用電気工作物使用開始届出書(電気事業法施行規則様式第60) PDF ワード
自家用電気工作物出力(又は電圧)変更報告書(様式例) PDF ワード
自家用電気工作物廃止報告書(様式例) PDF ワード
自家用電気工作物名称等変更報告書(様式例) PDF ワード

工事計画届出関連様式

工事計画届出書(電気事業法施行規則様式第49) PDF ワード
工事計画変更届出書(電気事業法施行規則様式第49) PDF ワード
公害の防止に関する工事計画書(様式例) PDF ワード

法定事業者検査及び安全管理審査関連様式

使用前安全管理審査申請書(電気事業法施行規則様式第52の2) PDF ワード
定期安全管理審査申請書(電気事業法施行規則様式第62) PDF ワード
時期変更承認申請書(電気事業法施行規則様式第61の2) PDF ワード

使用前自己確認関連様式

使用前自己確認結果届出書(電気事業法施行規則様式第78条) PDF ワード
使用前自己確認結果届出書(記載例) PDF ワード
使用前自己確認結果届出書の別紙(様式例) PDF
使用前自己確認結果届出書の別紙(様式例)(水力発電所) PDF
使用前自己確認結果届出書の別紙(様式例)(燃料電池発電所) PDF
使用前自己確認結果届出書の別紙(様式例)(太陽電池発電所) PDF

公害防止等に関する届出様式

ばい煙発生施設設置届出書(様式例) PDF ワード
氏名等変更届出書(様式例) PDF ワード
ばい煙発生施設使用方法変更届出書(様式例) PDF ワード
特定施設等使用廃止届出書(様式例) PDF ワード
ばい煙に関する説明書(公害防止関係資料の様式例) PDF ワード

事故報告関係様式

電気関係事故報告(旧速報)(様式例) PDF ワード
電気関係事故報告(旧詳報)(電気関係報告規則様式第13) PDF ワード
詳報作成支援システムの紹介(経済産業省ウェブサイト)  
様式第13記載要領 PDF
原因分類表 PDF
電気工作物被害箇所分類表 PDF

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